Le financement des hôpitaux : un choix politique

Le financement des hôpitaux par la T2A, au-delà d’un choix purement technique, a été l’occasion d’un tournant politique vers la marchandisation et la privatisation de la santé.

En effet, il y a trois modalités pour financer l’activité hospitalière: le prix de journée, comme à l’hôtel, le budget global, comme pour l’éducation ou pour l’armée, et la tarification à l’activité (T2A), comme le paiement à l’acte de la médecine de ville. La France aura expérimenté les trois modes successivement, le prix de journée jusqu’en 1982, le budget global de 1983 à 2004, la T2A, d’abord partiellement jusqu’en 2005, puis à 100% à partir de 2008. Chaque mode de financement a évidemment des conséquences sur les pratiques médicales et représente finalement un choix implicite de régulation des dépenses.

Avantages et inconvénients de la T2A

Chacun de ces trois modes de financement a des avantages et des inconvénients. Le financement par le prix de journée a l’avantage de la simplicité. Il est sans effet sur le volume des prescriptions, ne poussant ni à leur réduction, ni à leur inflation. En revanche, il favorise l’allongement des durées de séjour. À cette époque, les directeurs d’hôpitaux nous demandaient de faire sortir les patients le lundi plutôt que le vendredi. Surtout,le financement par le prix de journée n’impliquait aucune forme de régulation autre que le nombre de lits disponibles.

L’introduction du budget global, en 1983, fut la première mesure de régulation du système de santé. Cette régulation ne concernait que les hôpitaux publics mais ni la médecine de ville, ni les cliniques commerciales. Le budget global avait l’avantage de la simplicité. Il poussait à la réduction des gaspillages, conduisant les praticiens à faire des choix négociés avec l’administration. C’est ainsi qu’en accord avec les directeurs de la Pitié-Salpêtrière, nous avons choisi de développer l’éducation thérapeutique pour le diabète dans le cadre du budget alloué au service. Si cette nouvelle activité d’éducation thérapeutique s’est développée pendant vingt ans dans les hôpitaux publics, et uniquement dans les hôpitaux publics, c’est fondamentalement grâce à l’existence du budget global.

Le budget global avait cependant des inconvénients: il avait été fixé de façon historique en partant du budget initial de chaque établissement au début des années quatre-vingts. Il pérennisait donc des inégalités. Surtout, il devint inadapté avec le développement de médicaments et de dispositifs médicaux innovants et très coûteux. Dans certaines spécialités (cancérologie, cardiologie, chirurgie), le budget était épuisé avant la fin de l’année, si bien qu’il fallait adresser les patients dans les cliniques commerciales qui, elles, n’étaient pas soumises aux limites du budget global. Pour tenir son budget, on avait intérêt à ne pas être trop actifs.

Il fallait donc, d’une part, créer un budget spécial pour les médicaments et les dispositifs innovants et coûteux et, d’autre part, mesurer l’activité pour faire évoluer le budget global. C’est ce que permit le «Programme de médicalisation des systèmes d’information» (PMSI), lancé en 1982 et opérationnel en 1996. Grâce au PMSI, on pouvait avoir une idée grossière de l’activité et de son évolution dans chaque service, et on pouvait comparer un établissement à un autre, ou un service à un autre. En effet, le PMSI permettait de classer chaque malade dans un des cinq cents groupes dits «homogènes de malades» (GHM). Dès lors, on aurait pu faire évoluer le budget global en fonction de l’activité grossièrement évaluée par le PMSI. Pour ce faire, il aurait fallu que le ministère de la Santé et les Agences régionales de l’hospitalisation assument leurs responsabilités politiques face aux élus présidant les conseils d’administration des hôpitaux. Mais le courage politique manquait! Il était alors tentant de transformer le PMSI en tarifs correspondant aux différents «GHM».
Ainsi le budget de chaque hôpital ne dépendrait plus d’un choix politique, mais des tarifs liés à son activité, la T2A. La main invisible du marché (ou plus exactement de la T2A) allait suppléer la volonté politique défaillante. Désormais, les hôpitaux ne pourraient dépenser que ce qu’ils gagnent.

À l’inverse du budget global déflationniste, la T2A incitait donc à développer l’activité. On mettait en place un système inflationniste. Cela était a priori assez logique dans les pays connaissant des listes d’attente, mais ce n’était pas le cas de la France. Il y eut donc, comme prévu, une augmentation brutale d’activité de 2 à 3% par an. On s’aperçut alors que le système de tarification à l’activité supposait une mesure précise de cette activité. Or, il y a 10 000 pathologies, deux à trois facteurs de gravité par pathologie, auxquels s’ajoutent les facteurs psychologiques et sociaux. Faire tenir tout cela dans 500 groupes «homogènes» de malades relevait non pas du défi, mais de la prestidigitation, pour ne pas dire de l’arnaque! Les groupes dits «homogènes» étaient donc en réalité très hétérogènes, mélangeant sinusite chronique et cancer ORL, sciatique et tumeur du rachis.
La T2A avait réussi ce tour de force de ne pas prendre en compte la précarité des patients et la gravité des pathologies jusqu’en 2010. Mme Bachelot en avait tiré argument pour montrer l’avantageuse plasticité de la T2A, permettant de corriger ces insuffisances d’une année sur l’autre. Il fallut donc multiplier les «groupes homogènes», pour arriver actuellement à près de 2 500 groupes. Du coup, la tarification à l’activité s’est transformée en un mécanisme de plus en plus complexe et le codage est devenu une activité de plus en plus spécialisée. Les médecins hospitaliers seniors, formés, doivent y consacrer du temps, les hôpitaux ont embauché des médecins spécialistes T2A à plein temps et depuis peu apparaît un nouveau métier, celui de codeur.

«Aujourd’hui, la facturation doit être professionnalisée. Mais l’hôpital n’a pas d’argent. Le médecin doit le faire, et c’est validé par le Département d’information médicale (DIM)», explique le professeur Francis Schneider, chef du service de réanimation médicale au CHU de Strasbourg, interrogé par l’Agence de Presse Médicale (APM). Or dans son service, il y a six équivalents temps plein de médecins pour trente lits de réanimation. «C’est invivable. Il fallait décharger les médecins de toutes les tâches (non médicales) que l’on pouvait.»
Les médecins du service ont donc décidé de consacrer un de leurs postes de technicien au codage. Un «codeur professionnel», qualiticien de formation, a été recruté en 2008. Il a été formé pendant un an en codant en doublon avec les médecins du service… «Trois ans après, le codeur code seul au minimum 85% des dossiers. Les 15% restants, je les prépare, j’aide à terminer, j’y consacre deux à quatre heures tous les dix jours», précise le Pr Schneider… «Par rapport à un autre service de réanimation situé dans le même hôpital, et qui ne dispose pas d’un codeur, on a 30% de (recettes) T2A en plus», souligne-t-il, ce qui est notable même si l’activité n’est pas la même (dépêche APM – 22 juin 2011).

Le codage peut même être externalisé et réalisé par des entreprises privées. «Depuis le 1er juin, et pour une durée d’un an reconductible trois fois, le codage de l’activité du centre hospitalier de Melun est assuré par un praticien libéral spécialisé dans le codage, le Docteur Christophe Luquet, associé à des techniciens en informatique médicale (TIM) de la société Corsacod» (APM- 23 juin 2011).

Tous les hôpitaux cherchent en effet à «optimiser le codage», c’est-à-dire à augmenter la facture à la Sécurité sociale. Reste que la détermination des tarifs est elle-même assez opaque. Elle se fait à partir d’un certain nombre d’établissements, de taille variable, publics et privés, disposant d’une comptabilité analytique. On pouvait espérer que les tarifs T2A correspondraient ainsi aux coûts réels des dépenses. Il n’en est rien, car la tarification n’est qu’une clé de répartition d’une enveloppe globale fermée. C’est ainsi qu’en cinq ans, on a soumis l’hôpital à douze échelles tarifaires différentes. Cette instabilité rend très périlleuse toute prédiction budgétaire.

Quoi qu’il en soit, on comprend que les activités médicales techniques, programmées, pour les pathologies de gravité moyenne, relevant d’une procédure standardisée, aient un coût moyen assez fixe avec des écarts limités d’un établissement à l’autre. Dans ces cas, la tarification à l’activité semble techniquement adaptée. On peut citer la séance de dialyse, la chirurgie ambulatoire de la cataracte, l’exérèse d’un mélanome, le traitement de la hernie inguinale, du canal carpien, des varices, la pose d’un pacemaker, d’un stent coronarien, d’une prothèse de hanche, etc., soit 80% de l’activité des cliniques commerciales, mais seulement 30% de l’activité des hôpitaux publics. En revanche, pour les pathologies caractérisées par une extrême variabilité d’un patient à l’autre, la T2A n’est pas adaptée. C’est le cas évidemment des urgences, qui doivent être capables en permanence d’accueillir des patients, c’est également le cas des unités de soins intensifs et des services de réanimation.

Financer les urgences et les soins intensifs seulement à l’activité, c’est un peu comme payer les pompiers seulement quand il y a le feu!

La T2A n’est pas adaptée au financement des maladies très graves ou des pathologies très complexes. C’est le cas aussi des services assumant des activités de recours ou de référence. Même si ces activités ne concernent que 10% de leurs patients, les centres référents sont évidemment! plus coûteux que les centres de premier recours. Il m’est arrivé, dans le service de diabétologie de la Pitié-Salpêtrière, de recevoir un patient transféré parce qu’il refusait l’amputation d’orteil décidée dans un autre centre pour une «gangrène humide». Dans l’unité spécialisée de podo-diabétologie du service, il put, grâce à un traitement médical, conserver son orteil au prix d’une chirurgie conservatrice limitée à l’extraction de séquestres osseux. Il sortit du service en déclarant: «C’est un miracle!» Lorsqu’on examina, avec le responsable T2A de l’hôpital, comment avait été réparti le financement, on s’aperçut que l’unité de podologie du service, où le patient avait séjourné un mois, n’avait reçu que 180 euros par jour, tandis que la clinique chirurgicale, où le patient n’était resté que deux jours pour un petit geste conservateur, avait gagné 3 000 euros.

La T2A valorise les gestes techniques simples programmés, mais est incapable de prendre en compte la complexité et l’innovation. De plus, elle induit un certain nombre de comportements opportunistes visant à augmenter les recettes. Elle favorise des activités non justifiées. Il est tout à fait frappant de voir que lorsqu’un service de cardiologie n’atteint pas les quatre cents angioplasties annuelles requises pour être accrédité, il est capable d’augmenter très significativement, en quelques mois, son taux d’activité. Il suffit en effet de «pousser» les indications. Cela n’est pas nouveau. C’est même parfaitement connu, puisque c’est la critique faite au paiement à l’acte en médecine de ville, conduisant à multiplier les actes.

La tarification des groupes homogènes de séjour (GHS) correspond à un forfait pour une durée d’hospitalisation donnée, avec une borne minimale et une borne maximale. L’hospitalisation d’une nuit n’est pas rentable, pas plus que l’hospitalisation prolongée. On peut donc calculer, pour chaque pathologie, la durée optimale d’hospitalisation d’un point de vue financier. De nombreux services se sont donc mis à multiplier les séjours courts, beaucoup plus rentables qu’un séjour long. Ainsi, désormais dans tous les services de cancérologie, le malade sort après son bilan, puis revient pour poser le cathéter qui permettra la chimiothérapie. Ce qui se faisait! avant l’ère de la T2A lors d’une seule hospitalisation, nécessite désormais deux hospitalisations. La pratique de la double hospitalisation s’est tellement répandue, qu’en Allemagne il est interdit de réhospitaliser de façon rapprochée le malade dans le même hôpital à la suite de la première hospitalisation. Ainsi, les hôpitaux allemands sont amenés à «se repasser» les patients!

En France, le débat parlementaire entre le député Jean Leonetti, spécialiste des soins palliatifs, et la directrice de la T2A, Martine Aoustin, témoigne des déviations induites par la T2A.
Jean Leonetti: «Madame la directrice, je comprends mal votre mode de financement des unités de soins palliatifs, qui sont amenées à faire sortir fictivement les patients pour faire deux séjours au lieu d’un et ainsi assurer le financement de leurs activités. Ne pensez-vous pas qu’un financement au prix de journée serait mieux adapté?»
Réponse stupéfiante de la directrice: «Monsieur le député, ce n’est pas possible, cela remettrait en cause le principe de tarification.»

La tarification est donc devenue un «principe»: véritable fétichisation de la T2A! La T2A entraîne donc un raccourcissement des séjours hospitaliers. L’académie de médecine a publié une alerte devant la réapparition de l’ictère néonatal (la jaunisse du nouveau-né), qui avait pratiquement disparu et qui réapparaît en raison de la brièveté de l’hospitalisation après l’accouchement.
Aux États-Unis, le Congrès a dû voter une loi pour interdire que les femmes qui viennent d’accoucher sortent de l’hôpital moins de deux jours après leur accouchement!

La T2A conduit également à la sélection des patients et des activités en fonction de leur rentabilité. Ainsi, l’accouchement par voie basse n’est pas rentable. On assiste donc à une inflation de césariennes, en particulier dans les cliniques commerciales. Les patients précaires, les sujets âgés ayant des polypathologies ne  pouvant pas rentrer à leur domicile et les malades admis en urgence ne sont pas rentables. Ils sont donc dirigés sur l’hôpital public.
Enfin, il est très tentant de tricher, d’autant que la limite entre la triche et «l’optimisation» du codage est souvent affaire de points de vue. La T2A a donc non seulement entraîné la création de codeurs professionnels, mais elle nécessite aussi des contrôleurs. Après étude des dossiers des patients, les contrôleurs invalident les codages et décident de pénalités pouvant aller jusqu’à plusieurs millions d’euros. Le CHU de Dijon a dû ainsi s’acquitter d’une pénalité de 730 000 euros en janvier 2011!

Finalement, la T2A provoque structurellement une inflation de l’activité hospitalière. C’est si vrai que le calcul, chaque année, de l’ONDAM (Objectif national des dépenses de l’assurance-maladie), anticipe une augmentation de l’activité hospitalière pour l’année à venir, ce qui veut dire qu’un hôpital en équilibre financier qui n’augmente pas son activité deviendra automatiquement déficitaire. L’ONDAM correspond donc à un budget global national. Mis en place depuis 1996, il s’est trouvé régulièrement dépassé. Pour assurer le maintien de l’ONDAM, on a pensé un moment fixer un quota maximal d’activité par établissement!
Finalement, on a mis en place un système de péréquation volume - prix, si bien que lorsque l’augmentation de l’activité est supérieure à celle prévue, les tarifs baissent automatiquement l’année suivante. C’est ce qui se passe en 2011, dans la mesure où l’activité des hôpitaux a augmenté de 3% en 2010, leurs tarifs vont baisser cette année de 0,83%, tandis que ceux des cliniques commerciales ne baisseront que de 0,05%.

La tarification à l’activité, contrairement à ce qui avait été initialement avancé pour en faire la promotion, n’est donc pas le moyen pour les hôpitaux de recevoir le juste financement de leur activité. La combinaison de la T2A et d’un budget global national (l’ONDAM) place les praticiens dans un conflit éthique. Le médecin honnête, qui ne posera que le nombre de pacemakers ou le nombre de stents coronaires justifiés, verra ses tarifs baisser l’année suivante si l’ensemble de ses collègues ont, eux, au contraire, «poussé» les indications pour augmenter l’activité, comme le leur demandait d’ailleurs leur directeur.
Le médecin «éthique» sera donc le perdant. En effet, la T2A conduit à remplacer la recherche de l’efficience par la quête de la rentabilité. L’efficience, c’est-à-dire le juste soin pour le moindre coût, est non seulement une exigence économique, mais une règle éthique pour les médecins. Elle est inscrite dans leur code de déontologie. En effet, dans la mesure où les sommes payées par la solidarité pour la santé ne sont pas infinies, tout gaspillage pour une activité inutile se traduira par un défaut de financement pour une prescription utile. Il suffit pour s’en convaincre de voir à quel point sont mal remboursés les soins dentaires et d’optique par la Sécurité sociale.
La recherche de la rentabilité, elle, ne se pose pas la question de l’utilité pour le patient ou pour la société, elle ne se pose que la question du bénéfice financier pour l’établissement et/ou pour le prescripteur. Qu’importe que la prescription ou l’acte soit injustifié pourvu qu’il soit rentable, et dans un marché comme la santé, caractérisé par l’angoisse des patients, il est aisé de développer des activités injustifiées.
Cette idéologie de la rentabilité est tellement rentrée dans la tête des gestionnaires des hôpitaux, que certains trouvent normal de faire payer les chambres individuelles aux patients, y compris quand l’établissement n’a que des chambres individuelles! La «politique du client» se transforme insidieusement en «culture de l’arnaque». Des centres hospitalo-universitaires, comme celui de Nancy, envisagent, sans se poser de questions, de développer des activités rentables hors nomenclature de la Sécurité sociale, c’est-à-dire payées directement par les patients, telles que «les circoncisions rituelles, les plasties mammaires, les liposuccions, à des tarifs compétitifs par rapport au privé». De même, l’Assistance publique de Paris (APHP) envisage de se lancer dans le business des «médecines parallèles» pour répondre à la demande des clients. Il ne restera plus aux directeurs de ces CHU qu’à prévoir un intéressement financier des professionnels. Et voilà comment, sous couvert de concurrence au privé, on transforme l’hôpital public en clinique commerciale!

Il serait finalement assez intéressant de connaître le coût de la T2A elle-même, en comptabilisant le coût de l’élaboration des tarifs, le temps médical et de secrétariat passé au codage et à sa validation, le coût des codeurs professionnels et des contrôleurs, sans parler du coût induit par l’instabilité des tarifs, puisque nous en sommes à la douzième version tarifaire en six ans. Les gestionnaires ne sont au courant des nouveaux tarifs qu’à partir du mois d’avril, ce qui rend la planification de leur gestion pour le moins aléatoire. À l’évidence, il serait souhaitable que les modes de financement des hôpitaux soient adaptés à l’activité médicale et non l’inverse. C’est sûrement les trois modes de financement qu’il faut utiliser parallèlement, alors que nous les aurons utilisés historiquement successivement. Le financement par un prix de journée convient aux soins palliatifs de fin de vie. Pour les soins ambulatoires, il faudrait créer, à côté du prix de journée, un prix de demi-journée. Budget global et forfait conviennent à la prise en charge des urgences et des ma- ladies chroniques, tandis que la T2A est adaptée aux pathologies de gravité moyenne, nécessitant des gestes techniques standardisés, programmés. Cette diversification des modes de financement éviterait de mettre les médecins dans des conflits éthiques où ils ont en permanence le choix entre le juste soin pour le malade et l’augmentation des recettes pour leur établissement, entre voler la Sécurité sociale ou être volé par elle.

Quel est le sens politique de la T2A?

La T2A est donc une technique de financement parmi d’autres. Mais elle est actuellement utilisée en France comme une politique. En effet, le tout T2A et la convergence tarifaire entre les établissements de santé publics et privés, ont une fonction: favoriser la privatisation rampante du système de santé. En effet, la convergence tarifaire entre les établissements de santé correspond à une concurrence déloyale à plus d’un titre. D’abord parce que les honoraires et les dépassements d’honoraires des médecins et chirurgiens des cliniques privées ne sont pas inclus dans les coûts des cliniques. Certes, 10% des médecins hospitaliers ont aussi une activité privée libérale au sein de l’hôpital public, mais c’est le cas de 85% des médecins exerçant en clinique commerciale. 

Quand on dit que les cliniques privées coûtent moins cher à la Sécurité sociale que les hôpitaux publics, on oublie de dire qu’elles coûtent trois fois plus cher aux patients. 

Ajoutons que la part des assurances professionnelles des médecins et des chirurgiens exerçant en cliniques privées, payée par la Sécurité sociale, n’est pas incluse dans le tarif. De plus, les cliniques commerciales sont devenues expertes pour optimiser leurs coûts, par exemple grâce à «l’externalisation» des examens complémentaires qui sont faits avant l’opération, non payés par la clinique mais payés par la Sécurité sociale. De même, les cliniques ont l’habitude de trier les malades et les pathologies et de renvoyer les activités non rentables sur l’hôpital public. À la vérité, les hôpitaux se sont mis, eux aussi, à externaliser les examens et à sélectionner les patients, ou à développer les prises en charge des pathologies rentables comme la chirurgie de l’obésité, dans une logique concurrentielle. Mais quoi qu’ils fassent, à ce petit jeu les hôpitaux ne peuvent être que perdants.

La scandaleuse «convergence tarifaire» doit être abandonnée et remplacée par une convergence s’appliquant aux établissements comparables par le statut, par les missions (diversité des pathologies prises en charge, activités de recours, niveau de précarité de la population, activité d’enseignement et de recherche) et par la taille. 

D’un point de vue comptable, la taille optimale se situe entre trois cents et cinq cents lits. Si on souhaite, pour des raisons médicales ou sociales, avoir des hôpitaux plus grands ou plus petits, il faudra donc accepter d’en payer le surcoût de fonctionnement. La vétusté doit également être prise en compte.

Le coût de gestion ne peut pas être le même à la Pitié-Salpêtrière, comprenant trente-trois bâtiments répartis sur quatre-vingts hectares avec un système d’ambulances intérieur, et un hôpital moderne monobloc de quinze étages.

Le sens politique de la T2A en faveur de la privatisation est confirmé par le sort réservé au financement des missions d’intérêt général, dites MIG. En effet, quelle que soit la volonté des new managers, il est impossible de financer toute l’activité hospitalière par la T2A. Force est de garder une part budgétaire pour la continuité des soins, les urgences, les greffes d’organes, l’éducation thérapeutique, les soins pour les prisonniers, la prévention, etc., soit 11% du budget hospitalier. 

Le financement de ces missions d’intérêt général sert désormais de volant de régulation, c’est-à-dire que, chaque année, plusieurs centaines de millions réservées aux MIG sont «gelées» et ne sont distribuées qu’en cours d’année, en fonction du respect de l’ONDAM. Ainsi accueillir des urgences représente une triple peine pour un hôpital:

- L’activité propre au service des urgences est sous-valorisée;

- les patients hospitalisés en provenance des urgences représentent un surcoût par rapport aux activités programmées;

- les urgences déstabilisent la programmation des hospitalisations, en particulier les programmes opératoires.

Pour que les choses soient plus claires, le gouvernement a décidé que le financement des missions d’intérêt général serait également versé au privé, y compris quand il n’y a aucune raison. 

Ainsi soixante-dix millions seront réservés, en 2011, aux établissements privés pour la formation des internes, aujourd’hui formés exclusivement ou quasi exclusivement dans les CHU. De même, soixante millions sont détournés des fonds publics pour financer les gardes et les astreintes du privé.

La T2A au service d’une médecine industrielle

Au fond, la tarification à l’activité paraît assez logique si l’hôpital est une entreprise, produisant des prestations standardisées, grâce à l’activité de médecins ingénieurs-techniciens respectant des procédures issues de la médecine basée sur les preuves (evidence based medicine). C’est ce que défendent Claude Le Pen, professeur d’économie de la santé, et Guy Vallancien, professeur de chirurgie, tous les deux proches du pouvoir. Dans son livre «Les habits neufs d’Hippocrate», Claude Le Pen décrit l’industrialisation de la médecine, qu’il juge inévitable: «Le médecin ne se justifie plus par lui-même, mais par sa prestation et plus précisément par la qualité et par le coût de cette dernière.» Comme d’autres vendent des voitures ou des biens, il est désormais celui qui vend des actes médicaux, ce qui, au regard de son ancien statut, est proprement révolutionnaire.

Du coup, le patient lui-même se trouve relégué au statut de client: «Le client devient important, la médecine industrielle est aussi l’affirmation d’un consumérisme médical.»

Dans cette technicisation de l’exercice médical, le «médecin ne soigne pas quelqu’un pour lequel il a de la compassion, pour soigner quelqu’un, il faut une certaine distance, si je ressens de l’empathie pour cet individu je n’ai plus la distance nécessaire pour pouvoir mener à bien mon expertise…». Cette médecine moderne, technique et industrielle, est en effet conçue pour soigner les «vrais malades», souffrant de «dysfonctionnements physiologiques de toute nature et pas pour passer du temps avec des gens qui ont envie de parler, de compenser des déficits sociaux, psychologiques, affectifs ou humains…». «Le médecin gère une maladie dont les patients ne sont pas le support. Il ne les connaît pas. Ils ne sont qu’un genre de livre dans lequel il lit les signes de la maladie.»

Y a-t-il une part de vérité dans ce concept de «médecine industrielle»? On peut distinguer en réalité trois modes d’exercice de la médecine:

   1. le traitement des maladies aiguës bénignes, des symptômes isolés sans gravité et des petits traumatismes relève d’une médecine de proximité traditionnelle. Le colloque singulier et le paiement à l’acte de la médecine libérale sont assez adaptés;

   2. la prise en charge des malades chroniques est bien différente. Elle suppose l’adaptation permanente du traitement à l’évolution de la maladie et aux progrès de la médecine. Elle nécessite un transfert de compétences aux patients et à leur entourage et une aide au changement des comportements, permettant d’intégrer les projets de soins aux projets de vie. Le problème de l’observance thérapeutique est ici un problème majeur, au point qu’en 2003 l’OMS décrétait que pour les maladies chroniques, tout progrès dans l’observance serait plus important que toute découverte thérapeutique. L’éducation thérapeutique est donc essentielle. Elle implique non seulement les médecins, mais aussi les paramédicaux et nécessite une individualisation des traitements et des objectifs, aux antipodes de la médecine industrielle. La médecine libérale, avec son exercice solitaire et son paiement à l’acte, est également inadaptée à la prise en charge des maladies chroniques, qui relève d’un financement forfaitaire et d’un travail d’équipe;

   3. le troisième mode d’exercice de la médecine est celui des maladies graves et des gestes techniques spécialisés. Une part de cette médecine correspond grossièrement à une médecine industrielle. Il s’agit des activités standardisées relevant de procédures et comportant très peu de variations d’un malade à l’autre. C’est le cas, par exemple, de la radiologie. C’est pourquoi d’ailleurs les radiologues ne devraient pas annoncer les diagnostics aux patients qu’ils ne connaissent pas. Ils devraient se contenter d’adresser leur compte rendu au prescripteur de l’examen, à qui revient la tâche d’annoncer la bonne ou la mauvaise nouvelle. L’activité technique de certains chirurgiens très spécialisés peut également se rapprocher de la «médecine industrielle». Ainsi, j’ai rencontré un chirurgien cardiaque spécialiste de la valve mitrale, opérant quatre cents valves par an, qui ne voit le malade ni avant ni après l’opération, il ne voit que la valve qu’il répare parfaitement. Il est donc devenu plus un technicien supérieur qu’un médecin. En effet, un médecin qui ne voit pas le malade, qui ne lui parle pas, qui ne l’examine pas n’est plus vraiment un médecin, mais un technicien hautement spécialisé, qui pourrait d’ailleurs à l’avenir le remplacer. Ce n’est le cas ni des réanimateurs, ni de l’immense majorité des chirurgiens. Comme se plaît à le dire Laurent Sedel, chirurgien orthopédique de renom, «on nous compare souvent à tort aux pilotes d’avion. C’est tout à fait inexact. Lorsqu’un pilote a un crash dans sa carrière, en général il n’en a qu’un, tandis que tout grand chirurgien a inévitablement plusieurs crashs et doit être capable de ramener le malade à bon port».

Une étude récente, publiée dans le New England Journal of Medicine, portant sur plus de 80 000 patients, montre que la différence de mortalité entre les bonnes équipes de chirurgie et les très bonnes équipes de chirurgie ne tient pas à la différence de respect des procédures, ni même à la différence de fréquence des complications post-opératoires, mais à la différence de réactivité face à ces complications. Cette réactivité tient au personnel paramédical et aux médecins habitués à travailler ensemble, ayant acquis une vigilance permettant de réagir de façon adaptée, sans délai, aux différents incidents post-opératoires.

Il y a donc trois modes d’exercice de la médecine, qui devraient relever de trois formes d’organisation et de trois modes de financement. La difficulté de l’exercice médical tient au fait que médecins généralistes comme spécialistes peuvent être amenés à passer d’un mode d’exercice à l’autre. Quant au malade qui perçoit un symptôme, il ne sait pas avant d’avoir vu un médecin compétent si «c’est trois fois rien» ou si ce symptôme révèle une maladie potentiellement grave, voire une urgence. Le diagnostic doit donc rester du domaine médical, même si le suivi des patients pourrait, dans un grand nombre de cas, être confié à des infirmières cliniciennes spécialisées.

La T2A, le choix idéologique du marché

Les dépenses de santé augmentent autour de 3% par an, plus que l’augmentation de la richesse produite mesurée par le PIB. Cette augmentation n’a rien d’étonnant car la santé est considérée comme un bien supérieur, une des finalités du développement de nos sociétés, ce que d’aucuns appellent une «politique de civilisation».

Quoi qu’il en soit, cette augmentation du coût pose le problème d’une régulation. Il existe trois types de régulations théoriques possibles:

 1: la première est réalisée par les professionnels appliquant le «juste soin au juste coût», et les usagers soucieux de ne pas gaspiller un bien commun forcément limité. Cette régulation est nécessaire, mais par nature insuffisante en raison de l’absence d’organisation des uns et des autres, et surtout, en raison de leurs conflits d’intérêts. On doit donc y ajouter, soit une régulation publique, soit une régulation par le marché;

 2: une régulation publique suppose d’abord de définir la part de la richesse nationale que la société veut dépenser solidairement pour la santé. Il convient donc de distinguer ce qui doit être financé par la solidarité et ce qui reste à la charge des individus. Les nouveaux médicaments et dispositifs médicaux doivent faire l’objet d’une double évaluation, non seulement une évaluation du rapport bénéfice-risque pour le malade, mais aussi une évaluation du rapport bénéfice pour les malades-coût pour la société. Enfin, une régulation publique suppose de traquer les gaspillages, en particulier les prescriptions et les actes injustifiés. Cette régulation publique a été mise en œuvre en 1983, par le budget global hospitalier. Une tentative a été faite pour la médecine de ville en 1995 par le plan Juppé, qui visait à réduire les rémunérations des médecins en cas d’augmentation excessive de leur activité. On sait ce qu’il en est advenu. La majorité d’alors en a tiré la leçon: «Plus jamais ça!»;

  
3: le tournant néolibéral débuté dans les années quatre-vingts, sous les gouvernements Reagan et Thatcher, s’est traduit par l’introduction de mécanismes de marché dans le système de santé. Le principe en est simple. Seul le marché a démontré sa capacité à permettre la rencontre entre une demande sociale et une offre solvable. L’État n’est pas là que pour fixer des règles et assurer la prise en charge des patients insolvables. Les profits permettent l’investissement. La concurrence garantit la qualité au moindre coût. L’intéressement financier stimule la motivation des professionnels. Qu’importe que l’Histoire ait montré l’incapacité du marché à réguler les dépenses de santé. Le système américain, le plus coûteux (près de 17% du PIB), est aussi le plus inégalitaire et le moins performant. En réalité, le marché est inadapté à la régulation des besoins de santé pour la raison fondamentale que le malade n’a pas choisi d’être malade, il n’est pas un consommateur éclairé mais une personne affaiblie et en tout cas angoissée, qui ne cherche pas à acheter un bien ou une prestation mais une confiance! «Que feriez-vous, docteur, si c’était pour votre enfant?»

En la matière, il n’y a pas de différence entre le patient malade et le patient qui se croit malade. Si on veut bien se rappeler la définition de la santé par l’OMS comme «non seulement l’absence de maladie mais un sentiment de bien-être physique, psychologique et social», on conçoit que le marché de la santé soit potentiellement illimité et totalement manipulable, et c’est pourquoi la santé ne doit pas être régulée par le marché. Y compris par le biais des assurances privées, qui, par nature, sont à la recherche de la rentabilité grâce à la sélection des risques. La concurrence n’induit pas ici une diminution des coûts, mais au contraire leur inflation. Il suffit de noter que les frais de gestion, de marketing, et de contentieux des assurances privées dépassent largement 15% de leur chiffre d’affaires, contre moins de 5% pour les systèmes de sécurité sociale publique.

Quant à la prévention par un système de bonus-malus assuranciel, elle relève d’un comportementalisme primitif, oubliant à la fois la puissance des comportements addictifs et l’importance de l’environnement. La prévention suppose d’abord et avant tout une politique, une information et une formation, la mise en place de dispositifs adaptés et la lutte contre les lobbies industriels puissants (tabac, agroalimentaire, énergie, automobile, bâtiment…).

La question posée aux gouvernements néolibéraux est donc: comment créer un marché qui n’existe pas? Il faut d’abord utiliser la puissance de l’État pour la mettre au service de la privatisation. C’est ce que fait la loi HPST, qui verticalise et politise le pouvoir de gestion hospitalière, allant directement du chef d’État au chef de pôle, en passant par le directeur de l’ARS et le directeur d’hôpital. En même temps, la loi a supprimé la notion de «service public hospitalier», pour la remplacer par celle «d’établissements de santé» de statuts variables.
Elle encourage les partenariats public-privé, qui organisent le plus souvent le transfert de fonds publics vers le privé commercial.

- Ensuite, mener la bataille idéologique et inventer une «nov langue». Médecins et infirmières deviennent des «producteurs de soins», le malade devient un «consommateur» ou un «client», on ne supprime plus les gaspillages, on réalise des «gains de productivité», on n’est plus dévoué, on «travaille à flux tendus», on ne répond plus à des besoins, on «gagne des parts de marché»…

- Augmenter régulièrement le reste à charge pour les malades et la part revenant aux mutuelles et aux assurances privées, étant entendu que la Sécurité sociale continuera à financer la prise en charge des assurés les plus pauvres et des patients les plus graves. Loin d’entraîner la «responsabilisation des patients», l’augmentation du reste à charge provoque un accroissement des inégalités, comme l’ont démontré plusieurs études.

- Mettre en place une réforme managériale. Sous prétexte d’améliorer l’organisation, il s’agit en réalité de remplacer le management public par le management privé. Management public et management privé s’opposent en effet terme à terme. L’efficience doit être remplacée par la rentabilité, l’usager par le client, le travail d’équipe par la responsabilité individuelle, la stabilité des équipes par la mobilité, la spécialisation par la polyvalence, la proximité de l’encadrement avec les équipes professionnelles par son éloignement au nom de la «transversalité».

Pour mettre en place ce management privé, la loi HPST a prévu:

 -De supprimer le pouvoir médical et de réduire celui des élus en donnant tout pouvoir au directeur d’hôpital;

- de soumettre le directeur au pouvoir du directeur de l’Agence régionale de santé (ARS), lui-même nommé et révocable en Conseil des ministres. Le directeur de l’ARS peut, à tout moment, suspendre l’activité du directeur de l’hôpital sans que celui-ci ait un droit d’appel. Le directeur hospitalier bénéficie d’un intéressement au résultat financier de son établissement, le plaçant ainsi au cœur d’un conflit d’intérêts;

- de pouvoir recruter des directeurs venant du privé sur simple CV et sans culture de santé publique.  

Ces nouveaux directeurs pourront bénéficier d’un salaire contractuel, certes de statut public, mais de montant hors fonction publique; – de contraindre les hôpitaux à l’équilibre budgétaire. Mis en déficit par les tarifs et la réduction du financement des missions d’intérêt général, les hôpitaux n’ont plus qu’à réduire leur masse salariale grâce à une diminution des effectifs.

Les prochaines étapes, après 2012, sont d’ores et déjà fixées. Pour faciliter le licenciement des personnels, il faudra que les hôpitaux publics changent de statut. Ils pourraient être transformés en établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC), les nouveaux personnels ayant un statut de contractuels. Évidemment, l’ensemble de ces réformes est présenté à l’inverse de leur objectif réel. 

Les défenseurs du New Public Management ont acquis la maîtrise de l’utilisation de l’antiphrase. On dira que le statut de contractuel permet d’embaucher plus facilement, alors qu’il s’agira tout simplement de pouvoir licencier plus aisément!

On pourra enfin aborder l’étape définitive : la possibilité pour un hôpital de déposer son bilan, comme c’est le cas dans d’autres pays, comme l’Allemagne et l’Espagne. 

L’Allemagne a ainsi vu ses hôpitaux publics passer de 45% à 30%, tandis que les cliniques privées commerciales passaient de 15% à 30%.

En conclusion, cette politique qui avance comme un rouleau compresseur, a été mise en place par les gouvernements de droite comme de gauche, convertis à l’idéologie néolibérale, mettant l’État au service du marché et le marché au service de la finance. Ce qui est fascinant, c’est que, malgré son échec patent, elle continue à avancer, produisant un accroissement des inégalités, une augmentation des coûts de santé pour les individus et pour la société, une limitation de l’autonomie et une démotivation des professionnels et souvent une souffrance au travail, finalement une dégradation de la qualité des soins. Les seuls bénéficiaires, à terme, seront les assureurs et les opérateurs de santé, soutenus par la bureaucratie gestionnaire, ayant massivement adopté l’idéologie de la rentabilité et de la concurrence «au-delà du clivage public-privé d’un autre âge».

Cette politique suscite néanmoins de plus en plus d’opposition, non seulement de la majorité de la population, mais aussi des professionnels et, en conséquence, des élus de terrain concernés, de droite comme de gauche. Il devient donc essentiel de construire une alliance autour d’un programme alternatif, reposant sur une augmentation des recettes de la Sécurité sociale à partir d’un prélève- ment progressif concernant l’ensemble des revenus, impliquant en contrepartie une révision du «panier de soins». L’affaire du Médiator témoigne, s’il en était besoin, de l’urgence de cette révision.

Cette politique alternative, défendant les valeurs du passé d’égalité et de solidarité, doit intégrer les nouvelles valeurs de prévention, de qualité, de sécurité et de démocratie sanitaires. Elle doit reposer sur quatre services publics de santé: le service de l’assurance-maladie, le service public hospitalier, le service de la médecine de proximité, le service de la prévention et de la sécurité sanitaire. Elle doit s’appuyer sur la démocratie sanitaire, c’est-à-dire la participation des associations de patients et d’usagers, des organisations syndicales et des élus à son élaboration, à sa mise en œuvre et à son évaluation.

Texte écrit par le Professeur André Grimaldi (1)




   
 1) André Grimaldi est professeur en médecine et chef du service de diabétologie au CHU la Pitié-Salpêtrière (AP-HP), et,  président du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public.
Il a aussi écrit les livres ci-dessous:
Réinventer l’hôpital public (Textuel 2005)
L’hôpital malade de la rentabilité (Fayard 2009)
Où va le système de santé français? (Prométhée 2010).

PS) L'appel du MDHP pour un grand débat national est plus que jamais d'actualité tant certains hôpitaux publics se retrouvent dans des situations budgétaires graves, le gouvernement a une part de responsabilité dans ce marasme, une part non négligeable depuis la loi HPST...et puis il ne faut surtout pas oublier les emprunts toxiques...et l'attitude du gouvernement à ce sujet...dans la réalité la France perd petit à petit son système de santé remarquable, les politiques, pour conclure, sont les premiers grands responsables de cette décadence progressive de notre système de santé, des responsabilités qui seront effectivement  à prendre avec toutes leurs conséquences...