mercredi 26 mars 2014

Incident de niveau 2 au CLCC Oscar-Lambret de Lille

Un incident classé par l'Autorité de Sureté Nucléaire (ASN) de niveau 2 est intervenu au CLCC Oscar-Lambret de Lille lors d'une radiothérapie réalisée à l'aide d'un système robotisé.
"La Vie Hospitalière" remarque que le communiqué de l'ASN date de ce mois alors que  l'incident lui est intervenu le 24 octobre 2013...une information en temps réel des incidents serait souhaitable.

Le Centre de Lutte Contre le Cancer de Lille (CLCC) membre du groupe UNICANCER apporte une attention toute particulière à la formation de ses personnels et là il faut reconnaître  que cet incident regrettable  est expliqué non pas par des conditions de travail en flux tendu (sic), ou une formation alléatoire, comme l'a déjà dénoncé à plusieurs reprises l'APRI mais par la difficulté récurrente rencontrée sur ce type de centrage réalisé à partir des vertèbres dorsales, dont la discrimination en imagerie médicale est difficile en raison d'une très grande similitude morphologique entre vertèbres voisines.

L'ASN de son côté a précisé que l' erreur de volume cible est survenue lors de la première des cinq séances du traitement, le positionnement du patient, effectué à partir de clichés radiologiques, ayant présenté "un décalage d'une vertèbre dans le sens tête-pieds". D'où cette dose délivrée en dehors du volume cible. Comme le signale l'ASN, cet incident, classé au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO (qui en compte 7).

Un groupe de travail multidisciplinaire a été créé par le CLCC Oscar-Lambreet de Lille pour créer des points de vigilance et d'arrêt comme  "la visualisation systématique à partir d'un grand champ permettant d'inclure plusieurs vertèbres". ceci étant le fournisseur du dispositif médical a modifié le matériel et le logiciel pour améliorer les modalités de repositionnement, à la demande du CLCC.

Pour conclure l'ASN ayant constaté qu'en 2013 plusieurs déclarations d'incidents liés à une mauvaise identification d'un repère vertébral sur une image radiologique utilisée pour le positionnement d'un patient, a décidé de publier un retour d'expérience auprès des dits  utilisateurs.

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