samedi 9 juin 2012

Incident de protonthérapie à Nice : classé de niveau 2...

 Le centre Antoine Lacassagne situé à Nice a déclaré le 22 décembre 2011 à l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) une erreur de fractionnement de la dose délivrée lors du traitement d’une pathologie oculaire d’un patient par protonthérapie (1).

Ce patient a reçu une dose de 13 grays lors de la première séance du traitement alors que le protocole thérapeutique planifié prévoyait la réalisation de quatre séances de 4,3 grays chacune...
Une seconde séance de 1 gray a été réalisée suite à la détection de l'erreur. Ainsi..." cet incident ne consiste donc pas en un dépassement de la dose totale prévue mais à une erreur dans le fractionnement de la dose délivrée, qui a entraîné une exposition aiguë du cristallin lors de la première séance"...

Pourtant un protocole est un protocole, une dose est une dose, et, le risque de cataracte radio-induite est bien reconnu pour les traitements de tumeurs oculaires par protonthérapie (dont le traitement des mélanomes malins de la choroïde), comme l'a confirmé l'Association pour la Protection contre les Rayonnements ionisants (APRI) dans son communiqué PRI 291-1208.

..."L'APRI s'inquiète aussi des incidents de plus en plus fréquents dans les centres de radiothérapie et demande que des contrôles stricts et réguliers soient réalisés dans tous les centres de radiothérapie"...

Dans son communiqué rendu public le 7 juin l'ASN reconnaît que  "l’exposition aiguë du cristallin lors de la première séance est susceptible d'accentuer la sévérité des conséquences potentielles de cet évènement"...
En plus clair même si le patient a reçu au total 14 grays sur les 17,2 grays, même si la dose globale n'a pas été dépassée... cet incident n'est pas sans conséquence!

L'ASN poursuit en précisant :..."L’analyse de cet incident a permis d’identifier des facteurs humains et organisationnels comme étant à l’origine de l’erreur de fractionnement.
Des mesures correctives portant notamment sur le renforcement des contrôles internes en relation avec le système d’information de l’établissement ont été définies par le service de radiothérapie. La mise en œuvre effective de ces actions correctives et leur robustesse dans le temps seront vérifiées lors d’une prochaine inspection de l’ASN."


Ceci écrit l’ASN a pris en compte que le centre Antoine Lacassagne avait immédiatement informé le patient de l’incident dans le meilleur délai possible.
 Le médecin traitant (ophtalmologiste) du patient a été associé à cette démarche d’information.L’ASN a demandé au Centre Antoine Lacassagne de suivre les résultats des examens afin d’assurer une continuité adéquate dans le suivi médical du patient.

Cet incident a été classé au niveau 2 de l'échelle ASN-SFRO (graduée pour rappel de 0 à 7).

Pour nous et nous le répéterons jamais assez c'est encore officiellement une "erreur humaine" attaquons-nous aux causes et non aux effets, il faut revoir les conditions d'exploitation des centres de radiothérapie qui traitent les patients à la queue leu leu... les personnels travaillent le plus souvent en flux tendu et c'est là une situation qui explique bien des incidents...au nom de la rentabilité et du profit bien souvent.


(1) La protonthérapie est une radiothérapie de haute précision utilisant comme son nom l'indique des faisceaux de protons et non des photons comme en "radiothérapie conventionnelle". Cette technique est utilisée pour détruire des tumeurs dans des organes sensibles (cerveau, colonne vertébrale etc).
Le Centre de protonthérapie d'Orsay a été le pionnier dans ce type de traitement en France.

1 commentaire:

  1. Petite précision concernant l'unité utilisée: 1 Gray (Gy) fait 100 rads.
    1 Gy est l'équivalent d'une masse de 1 Kg dont les rayonnements communiquent une énergie de 1 Joule.
    Le Gray est l'unité utilisée pour la dose absorbée.

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